東京都 パラリンピック選手発掘プログラム

文字サイズの変更
標準
大きい
読み上げる

2019年8月4日(日)発掘プログラム申込フォーム

個人情報

必須氏名
必須フリガナ
必須性別
必須身長(cm)
必須生年月日

保護者名
必須郵便番号
必須ご住所
※ご記入いただいた住所にご案内を送付します。
必須所属先
学校名、勤務先名:
所在地:
※住所、所属先所在地のいずれかが東京都にない場合、ご参加いただけません。
※なしの場合は、「なし」と記入して下さい。
必須電話番号
① 本人連絡先(未成年の場合は保護者)
② 緊急連絡先(本人以外)
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須入力したメールアドレスの持ち主
その他を選択した方は記入してください

体験希望競技

 ※ご希望を考慮し、競技団体・専門家の判断により対象競技を決定いたします。
肢体不自由
視覚障害
※柔道を選択した方は体重を記入してください。
体重(kg)

競技経験・障害の状況

競技経験の記載がない、一定の競技経験がない、または参加要件を満たさない方はご参加いただけません。

【重要】競技経験(出場大会名)、最も良い成績、記録を必ずご記入ください。
一定の競技経験とは、以下の2つの条件を満たすこととします(競技種目は問いません)。

  1. 障害の有無や年代を問わず、競技としてスポーツに取り組んだ経験がある
  2. 1で取り組んだ競技種目において、関東レベル以上の競技大会に出場している、またはそれに準じる競技成績を収めている
必須受障前
競技経験
最も良い記録

※受障前・受障後いずれかはご記入ください。
無い場合は「なし」とご記入お願いします。
必須受障後
競技経験
最も良い記録

※受障前・受障後いずれかはご記入ください。
無い場合は「なし」とご記入お願いします。
必須受障年齢(歳)

障害の状況

必須障害の種類
※肢体不自由、視覚障害のない方はご参加いただけません。
障害の種類「その他」を選択した方は記入してください
クラス
※クラス分けの判定を受けた方のみ
必須手帳の保有
手帳の保有「あり」を選択した方はご記入ください
手帳名:
等級:
必須障害名

※手帳のとおりご記入ください。
手帳のない方は現在の状況をご記入ください。
必須日常お使いの補装具
日常お使いの補装具「その他」を選択した方はご記入ください
服薬、必要な配慮等
※手帳記載以外の障害や病気、普段飲んでいる薬、医師によるスポーツ制限等、スポーツ実施にあたって配慮すべき
事項がある場合、具体的にお書きください。

お申込みにあたって

  • 参加は無料ですが、申込郵送料、会場までの交通費、個人で使用する運動しやすい服装やシューズなど、各自の用具・消耗品等は参加者負担になります。
  • プログラムにおいて、けがをした場合は応急処置をいたします。参加者全員に対して、事務局で傷害保険に加入いたします。補償は保険の範囲内で行います。
  • 健康上、競技可能な方のみお申込みください。なお、事前に健康診断書等を提出していただく場合があります。
  • 記録のため、主催者が写真撮影をするほか、主催者が許可した報道各社により取材が行われる場合があります。撮影した 写真等は活動報告書、広報、関連ホームページ、報道等で使用する場合がありますので、ご了承の上お申込みください。
  • 申込用紙に記入いただいた情報は、氏名を伏せた上で事前に協力競技団体へお渡しすることがあります。

個人情報の取り扱いについて

「東京都 パラリンピック選手発掘プログラム」は、公益社団法人東京都障害者スポーツ協会からの業務委託により(株)京王エージェンシーが事務局を務めております。当事業の案内は、都内の学校・施設・行政機関等に配布しております。当事業にご参加を希望される方は、以下の「個人情報の取り扱いについて」にご同意いただいた上で、申込フォームにご入力いただき、お申し込みくださいますようお願い致します。

  1. ご入力いただきました個人情報は、当事業の運営管理の目的に利用させていただきます。また、当事業のテーマに関わる資料や関連プログラムのご案内等を送付させていただくことがあります。ただし、ご要請があれば、速やかに中止致します。
  2. ご入力いただきました個人情報は、必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理致します。
  3. 当社は、個人情報保護に関する契約を締結した外部事業者に、個人情報を取り扱う業務を委託する可能性があります。
  4. ご入力いただきました個人情報は、参加者確認及び来年度以降の事業実施のために、その全てを当プログラムの主催者であり、業務委託元である公益社団法人東京都障害者スポーツ協会に手渡しでの提供を予定しております。
  5. 提供された個人情報は、主催者の個人情報保護に関する規定に基づき、適切に取り扱い致します。
  6. ご入力いただきました個人情報は、委託業務終了後は、(株)京王エージェンシー管理分及び個人情報保護に関する契約を締結した外部事業者分につきましても、当社が責任を持って回収、廃棄致します。
必須送信確認